DOMANDA DI AIUTO PERSONALE EX ART 9 LEGGE 104/92

Al Responsabile dell’Area Sociale UNISAS

Il/La sottoscritto/a 	_________________________________ nat_ a_________________il_________

Residente nel Comune di _________________________ Via/P.za_________________________n.____

C.F.______________________________telefono________________cell_________________________

CHIEDE 

o	Per se stesso 
o	In qualità di ________________In favore di __________________________________________
Nato/a a_______________________il___________residente nel Comune di _______________
Via/P.za_______________________n____________C.F.________________________________

DI PARTECIPARE AL BANDO PER L’AIUTO PERSONALE
 DI CUI ALL’ART. 9 LEGGE 104/1992 e s.m.i.

A tal fine dichiaro  (barrare caselle corrispondenti): 

di essere/che la persona in favore della quale propongo questa richiesta è: 

o	Cittadino italiano o di uno Stato appartenente all’Unione Europea in possesso di attestazione di regolarità di soggiorno;
o	Cittadino extraeuropeo in possesso di titolo di soggiorno in corso di validità alla scadenza del presente avviso;
o	Di essere in possesso dell’attestazione di handicap in gravità ex art. 3 c.3 della Legge 104/1992 che pongo in allegato;
o	Di essere beneficiario di Indennità di frequenza scolastica; 
o	Di essere beneficiario del contributo disabilità gravissime delibera Giunta Regionale 664/2017 con importo mensile in euro: _________________
o	Contributo Regione Toscana per famiglie con figli minori disabili ex Legge Regione Toscana n 73/2018; 
o	Di essere beneficiario dei seguenti contributi assistenziali non indicati sopra:
__________________________ Euro___________
__________________________ Euro___________
o	Di avere un valore ISEE non superiore ad euro 24.000

o	Di frequentare La Scuola______________________classe____________

o	Il CENTRO  DIURNO _____________________ per numero giorni settimanali: ________

o	Di usufruire delle seguenti prestazioni a carico del Servizio Sanitario Nazionale (esempio logopedia, fisioterapia, interventi educativi Asl, altro..). Indicare il tipo di intervento, le ore settimanali o mensili e il periodo di durata
____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

o	Di essere seguito dal seguente specialista (indicare la qualifica) 
____________________________________________________

Si allegano

Copia verbale accertamento handicap L 104/1992 in corso di validità
Certificazione spese sostenute per le quali si chiede il rimborso
Documentato e dettagliato preventivo di spesa per attività già programmate
Copia documento di Identità 
Piano di Intervento per Aiuto Personale: in cui si dettaglia il Progetto Individuale comprensivo delle attività per la quali si chiede il contributo

Si indica il seguente Conto Corrente bancario sul quale possa essere accreditato il contributo eventualmente spettante: 
_________________________________________________
IBAN _____________________________________________
intestato a ________________________________________

DATA_________					Firma del richiedente	

PIANO DI INTERVENTO DI AIUTO PERSONALE art. 9 LEGGE 104/1992 e s.m.i.

SCHEDA PERSONALE
(da allegare alla domanda di aiuto personale)

Cognome ……………………………………………………………….. Nome …………………………………………………………
Del beneficiario

Progetto di intervento:
ú Descrizione progetto: (indicare in dettaglio le attività per le quali si chiede la partecipazione al presente bando) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ú Specificare se si chiede rimborso di spesa o preventivo di spesa: indicando il periodo di durata degli interventi svolti o previsti, a frequenza settimanale o mensile ed i costi corrispondenti
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ú Attestazione della spesa sostenuta o preventivo della spesa ( da porre in allegato) 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data _________________					Firma del Richiedente