ALLEGATO B – DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L'ASSEGNAZIONE IN CONCESSIONE DELLA GESTIONE DEL CIRCOLO DI MONTELORO UBICATO IN VIA DI MONTELORO N. 31

	COMUNE DI PONTASSIEVE
	Settore 6 – Lavori Pubblici, 
	Patrimonio, Sicurezza e Protezione Civile
	Via Tanzini n. 30
	50065 – Pontassieve (FI)
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________
nato/a a _____________________________ il ___________________________________
residente in _______________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________
in qualità di legale rappresentante del seguente soggetto:
Denominazione __________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________________________
Codice Fiscale / P.IVA ____________________________________________________
iscritta al RUNTS con n. ___________________________________________________
PEC ___________________________________________________________________
e-mail __________________________________ telefono ________________________
CHIEDE
di partecipare alla procedura di manifestazione di interesse per l'assegnazione in concessione della gestione dei locali e delle pertinenze del Circolo di Monteloro, ubicato in Via di Monteloro n. 31.
A tal fine dichiara di partecipare in qualità di:
☐ 	Associazione di Promozione Sociale (APS)
☐ 	Organizzazione di Volontariato (ODV)
☐ 	Ente del Terzo Settore iscritto al RUNTS
☐ 	Associazione culturale senza scopo di lucro
☐ 	Associazione ricreativa senza scopo di lucro
☐ 	Associazione sportiva dilettantistica senza scopo di lucro
☐ 	Raggruppamento temporaneo fra i seguenti soggetti:
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DICHIARA
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali previste dall'art. 76 del medesimo decreto in caso di dichiarazioni mendaci:
-	di aver preso visione dell'Avviso pubblico e dello schema di convenzione e di accettarne integralmente il contenuto;
-	di possedere i requisiti richiesti dall'art. 4 dell'Avviso;
-	che il soggetto rappresentato è regolarmente costituito;
-	che le finalità statutarie risultano coerenti con le attività oggetto della concessione;
-	di possedere adeguata capacità organizzativa e gestionale per la conduzione dei locali;
-	di non trovarsi in alcuna causa di esclusione dalla partecipazione a procedure di affidamento con la Pubblica Amministrazione;
-	di impegnarsi, in caso di assegnazione, a sottoscrivere la convenzione approvata dal Comune;
-	di impegnarsi a stipulare, prima della sottoscrizione della convenzione, idonea polizza assicurativa per responsabilità civile verso terzi (RCT) e verso prestatori d'opera (RCO);
-	di impegnarsi al pagamento del canone ricognitorio annuo stabilito dall'Amministrazione comunale;
-	di autorizzare il Comune di Pontassieve al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., esclusivamente per le finalità connesse alla presente procedura.
ALLEGA
☐ 	copia del documento di identità del legale rappresentante;
☐ 	copia dell'atto costitutivo;
☐ 	copia dello statuto;
☐ 	proposta progettuale di gestione;
☐ 	documentazione attestante le esperienze pregresse (eventuale);
☐ 	documentazione attestante l'iscrizione al RUNTS o ad altri registri competenti (ove prevista);
☐	 altra documentazione: ___________________________________________________
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Luogo e data __________________	Firma del Legale Rappresentante

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