Author: Bisanzi, Lucia

SCHEDA DI ISCRIZIONE
PARTECIPANTI ADULTI

(SCRIVERE IN STAMPATELLO)

A cura dell’Ente Attuatore 	Comune di Pontassieve                    Ammesso inizio □	          Ammesso dopo l’inizio □
TITOLO DELL’INTERVENTO Biblioteca va in campagna. Speaking 2 (MATRICOLA 2025PD1055) ENTE ATTUATORE* COMUNE DI PONTASSIEVE

__I__ sottoscritto/a_________________________________________________________________________________ nato/a il (gg/mm/aaaa) ____/____/_________ a (Comune)____________________________________________________________________(Provincia) (___) (Stato)_________________________________________
Codice fiscale □□□□□□□□□□□□□□□□

CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ E DELLE PENE STABILITE DALLA LEGGE PER FALSE ATTESTAZIONI E MENDACI DICHIARAZIONI, SOTTO LA SUA PERSONALE RESPONSABILITÀ (ARTT. 48-76 D.P.R. 28/12/2000, N°445)

* Ente attuatore può essere sia l’Ente capofila che i soggetti partners

DICHIARA

di essere di sesso: □M  □F; di avere cittadinanza ______________________; di risiedere in via/piazza __________________________________n°___ Comune ______________________________________________________ CAP____________ Provincia ______________________________ n° tel. ___________________ n° cell.___________________ e-mail ___________________________________________________________________________________________________________________

(da compilare se la residenza è diversa dal domicilio)
▪	di essere domiciliato in via/piazza________________________________________ n°___ Comune__________________________________________________ CAP____________ Provincia___________________________________________ n° tel. ___________________

1.1.	per quanto riguarda gli indicatori comuni di output:

▪	di essere nella seguente condizione occupazionale:
□ OCCUPATO (compressi i lavoratori autonomi, anche chi ha occupazione saltuaria/atipica e chi è in C.I.G. ordinaria o assegno ordinario FIS, FSBA o altri fondi)
□ DISOCCUPATO (chi ha perso il lavoro, chi non ha mai lavorato, non studia e cerca lavoro, chi ha cessato un contratto a tempo determinato, chi è in C.I.G. straordinaria o assegno di solidarietà FIS, FSBA o altri fondi)
□ INATTIVO (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in servizio civile, in altra condizione diversa da studente)
□ STUDENTE

▪	se DISOCCUPATO indicare di essere disoccupato da:
□ meno di 6 mesi   □ 6 a 11 mesi   □ 12 a 24 mesi   □ oltre 24 mesi

▪	di essere in possesso del titolo di studio di:
□ Licenza elementare/Attestato di valutazione finale
□ Licenza media /Avviamento professionale
□ Titolo di istruzione secondaria di II grado (scolastica o formazione professionale) che non permette l'accesso all'università (qualifica di istituto professionale, licenza di maestro d'arte, abilitazione all'insegnamento nella scuola materna, attestato di qualifica professionale e diploma professionale di Tecnico (iefp), Qualifica professionale regionale di I livello (post-obbligo, durata => 2 anni)
□ Diploma di istruzione secondaria di II grado che permette l'accesso all'università
□ Qualifica professionale regionale post-diploma,  certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS)
□ Diploma di tecnico superiore (ITS)
□ Laurea di I livello (triennale), diploma universitario, diploma accademico di I livello (AFAM)
□ Laurea magistrale/specialistica di II livello, diploma di laurea del vecchio ordinamento (4-6 anni), diploma accademico di II livello (AFAM o di conservatorio, accademia di belle arti, accademia d'arte drammatica o di danza, ISIAE vecchio ordinamento)
□ Titolo di dottore di ricerca
□ Nessun titolo

1.2.	per quanto riguarda gli altri indicatori comuni di output:

▪	di appartenere a una delle seguenti categorie:
□ Persona con disabilità

Invalidi civili maggiorenni con invalidità certificata superiore al 67%, invalidi civili minorenni, cittadini con indennità di accompagnamento, cittadini con certificazione ai sensi dell’articolo 3, comma 1 e 3, legge 5 febbraio 1992, n. 104, ciechi civili, sordi civili, invalidi e inabili ai sensi della legge 12 giugno 1984, n. 222, invalidi sul lavoro con invalidità certificata pari o superiore al 34%, invalidi sul lavoro con diritto all’assegno per l’assistenza personale e continuativa o con menomazioni dell’integrità psicofisica, inabili alle mansioni ai sensi della legge 11 aprile 1955, n. 379, del d.p.r. 29 dicembre 1973, n. 1092 e del d.p.r. 27 luglio 2011, n. 171, e inabili ai sensi dell’articolo 13, legge 8 agosto 1991, n. 274 e dell’articolo 2, legge 8 agosto 1995, n. 335, cittadini titolari di trattamenti di privilegio ordinari e di guerra, cittadini privi di certificazione che presentano una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione)

□ Cittadino/a di paesi terzi

Persona che non è cittadino dell'Unione, compresi gli apolidi e le persone con cittadinanza indeterminata

□ Partecipante di origine straniera

Cittadini degli Stati membri dell'UE che erano cittadini di un paese terzo e che sono diventati cittadini dell'UE attraverso il processo di naturalizzazione in uno degli Stati membri dell'UE

□ Appartenente a minoranze a rischio esclusione

Persone appartenenti a popolazioni, tra i quali Rom, Sinti e altri sottogruppi, fatti oggetto di una specifica forma di discriminazione e razzismo (definito “antiziganismo”) e gruppi di persone con caratteristiche personali che le rendono soggette a discriminazione, quali la comunità LGBT+)

□ Persona senzatetto o persone colpite da esclusione abitativa

Persone che vivono dove capita e in alloggi di emergenza, persone che vivono in alloggi per i senzatetto, nei rifugi per donne, in alloggi per gli immigrati, persone che sono state dimesse dagli istituti e persone che beneficiano di un sostegno di lungo periodo perché senzatetto, persone che vivono in situazioni di locazioni a rischio, sotto la minaccia di sfratto o di violenza, persone che vivono in condizioni abitative inadeguate; persone che vivono in alloggi non idonei, abitazioni non convenzionali, ad esempio in roulotte senza un adeguato accesso ai servizi pubblici come l’acqua, l'elettricità, il gas o in situazioni di estremo sovraffollamento, persone inserite in progetti di Housing First /Housing Led per le quali è ancora attiva la presa in carico da parte servizi sociali territoriali.

□ Partecipanti provenienti da zone rurali
□ Nessuna delle precedenti

…l…sottoscritt.. dichiara infine di essere a conoscenza che l’accettazione della presente domanda è subordinata all’effettuazione del corso e al raggiungimento del numero di allievi previsto.

																								FIRMA DEL RICHIEDENTE

DATA ___ /___ /_________																						…………………………………………

IMPORTANTE:
ALLEGARE DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL/DELLA RICHIEDENTE

Informativa della Regione Toscana agli interessati ai sensi del Regolamento UE n. 679/2016 “Regolamento Generale sulla protezione dei dati”

Ai sensi dell'articolo 13 del Reg. UE/679/2016 La informiamo che i suoi dati personali, che raccogliamo per le finalità di monitoraggio, comunicazione, controllo e archiviazione, previste dalla L.R. 32 del 26 luglio 2002 e sue successive modificazioni e dai Regolamenti Comunitari del Fondo Sociale Europeo Plus, saranno trattati in modo lecito, corretto e trasparente.

A tal fine le facciamo presente che:
1. La Regione Toscana - Giunta regionale è il titolare del trattamento (dati di contatto: P.zza duomo 10 - 50122 Firenze); regionetoscana@postacert.toscana.it).

2. Il conferimento dei Suoi dati, che saranno trattati dal personale autorizzato con modalità manuale e/o informatizzata, è obbligatorio e il loro mancato conferimento preclude la partecipazione alle attività.

3. I dati raccolti non saranno oggetto di comunicazione a terzi, se non per obbligo di legge e non saranno oggetto di diffusione.

4. I dati acquisiti in esecuzione del presente atto potranno essere comunicati ad organismi, anche dell’Unione europea o nazionali, direttamente o attraverso soggetti appositamente incaricati, ai fini dell’esercizio delle rispettive funzioni di controllo sulle operazioni che beneficiano del sostegno del FSE+. Verranno inoltre conferiti nella banca dati ARACHNE, strumento di valutazione del rischio sviluppato dalla Commissione europea per il contrasto delle frodi. Tale strumento costituisce una delle misure per la prevenzione e individuazione della frode e di ogni altra attività illegale che possa minare gli interessi finanziari dell'Unione, che la Commissione europea e i Paesi membri devono adottare ai sensi dell’articolo 325 del trattato sul funzionamento dell’Unione Europea (TFUE).

5. I Suoi dati saranno conservati nel Sistema Informativo FSE e presso gli uffici del Responsabile del procedimento Settore PATRIMONIO CULTURALE, MUSEALE E DOCUMENTARIO. SITI UNESCO. ARTE CONTEMPORANEA per il tempo necessario alla conclusione del procedimento stesso, saranno poi conservati agli atti in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.

6. Lei ha il diritto di accedere ai dati personali che La riguardano, di chiederne la rettifica, la limitazione o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste al Responsabile della protezione dei dati . I dati di contatto del Responsabile della Protezione dei dati sono i seguenti: urp_dpo@regione.toscana.it.

7. Può inoltre proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, seguendo le indicazioni riportate sul sito dell’Autorità di controllo (http://www.garanteprivacy.it/)

					FIRMA PER PRESA VISIONE

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Informativa del  [Comune di Pontassieve] sul trattamento dei dati personali Art. 13 – Regolamento UE 679/2016 “Regolamento Generale sulla protezione dei dati”
Le suindicate disposizioni normative regolano la riservatezza dei dati personali ed impongono una serie di obblighi in capo a chi tratta informazioni riferite ad altri soggetti. Tra gli adempimenti da rispettare c'è quello di informare adeguatamente la persona fisica a cui i dati si riferiscono (Interessato) in merito all'utilizzo che viene fatto dei relativi dati affinché il consenso al trattamento degli stessi sia liberamente espresso ed inequivocabile.
Per “dato personale” si intende qualsiasi informazione riguardante una persona fisica identificata o identificabile («interessato»); si considera identificabile la persona fisica che può essere identificata, direttamente o indirettamente, con particolare riferimento a un identificativo come il nome, un numero di identificazione, dati relativi all'ubicazione, un identificativo online o a uno o più elementi caratteristici della sua identità fisica, fisiologica, genetica, psichica, economica, culturale o sociale.
Titolare del trattamento e Responsabile della protezione dei dati personali
Il Titolare del trattamento è [Comune di Pontassieve] - P.IVA  [00492810486]
Contatti:
Sede: 	[via Tanzini, 30, 50065, Pontassieve (FI)]
PEC: 	comune.pontassieve@postacert.toscana.it]
Centralino:	[tel.055 83601 ]

Il Responsabile della protezione dei dati personali (RPD/DPO) è  dott.ssa Nicoletta Giangrande Contatti:
email:	nicoletta.giangrande88@gmail.com 
PEC:	nicolettagiangrande@pec.it

Finalità e basi giuridiche
I dati forniti con la compilazione della scheda di iscrizione al corso saranno trattati al fine della gestione del corso al quale si è iscritto/a e per adempiere alle successive formalità previste dalle normative vigenti.
Le basi giuridiche che legittimano i trattamenti sono riscontrabili nel consenso dell’Interessato (Regolamento UE 679/2016 Art.6 par.1a) e nell’obbligo legale al quale è soggetto il Titolare del trattamento (Regolamento UE 679/2016 Art.6 par.1c)

Conferimento dei dati
I dati richiesti sono tutti obbligatori, non è possibile accettare l’iscrizione se non è stata compilata correttamente la scheda.

Periodo di conservazione
I dati saranno trattati per il tempo necessario ad adempiere alle finalità per le quali sono stati raccolti e per ulteriore periodo previsto dalle normative vigenti o se fossero necessari a tutelare un diritto dell’Interessato, del Titolare o di terzi.
Modalità del trattamento
I suoi dati saranno trattati in formato elettronico e cartaceo da persone autorizzate.

Comunicazione dei dati
I suoi dati non saranno diffusi e non saranno comunicati a paesi terzi od organizzazioni internazionali.
I suoi dati potranno essere comunicati:
 2.	a persone Autorizzate o Risorse esterne nominate Responsabili del trattamento per la gestione del corso e per l’esecuzione delle formalità relative;
 3.	ad Enti che agiscono in qualità di Titolari autonomi per adempimenti inerenti al corso;
 4.	a Risorse esterne nominate Responsabili del trattamento per assistenza informatica;
 5.	a terzi per adempiere ad obblighi di legge.

Diritti dell’Interessato
Lei potrà, in qualsiasi momento, esercitare i diritti:
 1	di richiedere maggiori informazioni in relazione ai contenuti della presente informativa
 2	di accesso ai dati personali;
 3	di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano (nei casi previsti dalla normativa);
 4	di opporsi al trattamento (nei casi previsti dalla normativa);
 5	alla portabilità dei dati (nei casi previsti dalla normativa);
 6	di revocare il consenso, ove previsto; la revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento basata sul consenso conferito prima della revoca;
 7	di proporre reclamo all'autorità di controllo (Garante Privacy);
 8	di dare mandato a un organismo, un'organizzazione o un'associazione senza scopo di lucro per l'esercizio dei suoi diritti;
 9	di richiedere il risarcimento dei danni conseguenti alla violazione della normativa.
L’esercizio dei diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo pec o raccomandata agli indirizzi del Titolare del trattamento.
Ricorrendone i presupposti, può proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali quale autorità di controllo secondo le procedure previste.
Maggiori e più puntuali precisazioni sulle modalità di trattamento e altre informazioni che dovesse ritenere utili sono fornite scrivendo al Titolare del trattamento o al Responsabile della protezione dei dati (DPO).
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede e acconsente al trattamento dei propri dati personali
									FIRMA PER IL CONSENSO

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